10 years after Badghis

The Inside Story
10 ans après Badghis

(In English)

Ce 2 juin 2014, dix ans se seront écoulés depuis la disparition brutale et tragique de cinq de nos collègues travaillant pour la section Hollandaise de MSF en Afghanistan. Après s’en être retirée, MSF est revenue dans ce pays aux besoins criants. Le chef de mission belge Benoît De Gryse nous parle dans ce texte des activités que mène MSF en Afghanistan, de ce qui a changé dans notre approche après ce triste évènement et surtout du fait que nos cinq collègues sont toujours présents dans l’esprit et le cœur de tout MSFien travaillant là-bas ou ailleurs.

Chaque matin à 8h, pendant le briefing matinal, Hélène, Pim, Egil, Fasil Ahmad et Besmillah sont parmi nous. Leurs photos encadrées nous regardent alors que l’équipe de la Coordination explique le planning du jour, partage quelques infos sur le contexte et discute des ambitions futures. Et ambitieux, nous le sommes. A la fin de cette année, près de 2200 staffs afghans et une centaine d’internationaux travailleront avec nous. En plus des quatre hôpitaux actuels, nous sommes sur le point d’ouvrir un cinquième projet, une maternité à Kaboul, et un sixième est en discussion, à Kandahar.

Il a fallu du temps pour retrouver un tel niveau de confiance. Cette confiance, on nous l’avait arrachée il y a 10 ans, le 2 juin 2004. Les photos de nos cinq collègues sont un rappel quotidien. Leur souvenir a profondément influencé, façonné le retour de MSF en Afghanistan en 2009.

En 2009, le contexte afghan se complexifie. Une stratégie anti-insurrection essaye de prendre ses marques alors que les groupes d’opposition armés sont de plus en plus déterminés. Les tribus sont forcées de s’aligner davantage et l’économie de la guerre, y compris le trafic de drogue, est en plein boom. Les tensions régionales, particulièrement avec l’Inde et le Pakistan, ainsi que des dimensions géopolitiques plus larges entre les USA et l’Iran, jouent également leur rôle.

Si en général, MSF a l’habitude de travailler sur des urgences complexes, la brutalité de l’attaque nous a forcé à remettre en question ces choses que nous prenions peut-être pour acquises : notre acceptation, notre compréhension du contexte et le respect pour les équipes médicales. Alors c’est un retour prudent qui a été proposé, avec une voix plus unie et plus cohérente qui s’adresserait à tous les groupes armés et les acteurs clefs. Cette idée est à l’origine de l’approche intersectionnelle : aujourd’hui en Afghanistan, trois centres opérationnels travaillent dans un même cadre.

Cette attaque aurait pu mettre un point final au travail de MSF en Afghanistan. Mais dès 2007, les besoins sont flagrants, écrasants. Notre absence est cruellement ressentie, pas seulement en Afghanistan mais aussi à MSF. Ne pas aider les Afghans, avec qui nous avions construit des liens forts à travers les années, paraît alors injuste. Mais se préparer à revenir est un choix difficile à prendre pour l’organisation et pour les familles ayant perdu un enfant, un mari, un père ou un ami.

Grâce à cette décision, beaucoup de femmes ont été sauvées au cours des 34 000 accouchements assistés par nos équipes en 2013. Plus de 3000 nouveau-nés ont vu le jour après un accouchement compliqué. Près de 100 000 personnes se sont rendues dans nos salles d’urgences pour recevoir des soins et plus de 11 000 patients se sont fait opérés, parmi ces interventions ; 1474 césariennes. Ce sont ces chiffres qui rendent les activités de MSF en Afghanistan pertinentes aux yeux de notre staff national et international et des communautés que nous aidons.

En tant qu’organisation indépendante, MSF a un rôle important à jouer dans l’Afghanistan d’aujourd’hui. Après 30 ans de guerre, le confit s’intensifie une nouvelle fois, alors qu’en toile de fond, la communauté internationale semble détourner de plus en plus son regard. De plus, depuis 2011, les bailleurs ont principalement orienté leur fonds pour la santé vers les soins de santé primaire, avec une attention limitée sur les soins de santé secondaire. C’est sur ce point que MSF souhaite jouer un rôle et a su atteindre de vrais résultats.

Pourtant plus que tout, nous devons éviter de nous auto-féliciter. Nous avons besoin de rester modeste, humble, en particulier sur la question de l’acceptation universelle de MSF. L’attaque de Badghis, mais aussi les autres qui ont suivi en Afghanistan, nous montrent qu’il ne suffit que d’un individu pour changer le cours des choses. L’attentat récent contre des médecins de l’hôpital CURE à Kabul est un nouvel exemple qui nous rappelle à notre propre fragilité.

Cette conscience nous a fait définir un cadre très clair. Dès le début, il a été évident que nous aurions des difficultés à négocier un accès aux districts, en particulier dans les premiers temps de notre retour. En découle une stratégie pays conçue pour travailler dans les centres urbains, c’est-à-dire les zones les plus peuplées et où il est plus facile de se rendre. Cette stratégie nous permet de limiter les mouvements de nos équipes et de moins nous exposer. Elle va de paire avec les priorités médicales que nous avons définies, c’est-à-dire les soins de santé secondaire.

Pour autant, les projets que nous menons aujourd’hui ne sont pas situés dans les zones les plus faciles. Dans ce cadre, il a été décidé d’éviter d’aller là où l’argent et/ou les autres organisations vont. MSF a voulu rester fidèle à son adage : soutenir les provinces et les zones les plus négligées. Souvent, c’est un choix solitaire puisqu’il nous expose. A Helmand, Khost et Kunduz, nous sommes une des rares organisations internationales, et –avec le CICR, presque les seuls à travailler avec des expatriés. Cela dit, c’est peut être ce qui nous a permis de mieux contrôler l’accès que nous avons négocié.

Beaucoup ont abandonné l’idée de travailler avec des expatriés, laissant leur staff national exposé aux pressions extérieures – parfois difficiles à gérer – et en charge des négociations avec les groupes armés. Pour MSF, ce n’est pas une option.

S’il est vrai qu’avoir des expatriés en permanence sur nos projets signifie que nous ne pouvons pas nous déplacer beaucoup en dehors des capitales provinciales, c’est aussi un moyen de ne pas transférer les risques à notre staff national. Bien que la présence d’un grand nombre d’expatriés rende notre position plus sensible, elle nous permet aussi de protéger notre staff afghan des pressions extérieures. De plus, elle rend possible un transfert de connaissance et participe à l’amélioration de la qualité des soins. C’est cette qualité qui, en plus de nos principes, aujourd’hui nous protège.

Les ONGs, MSF y compris, sont d’abord jugées pour ce qu’elles apportent et sur leur manière d’implémenter leurs activités. Offrir des soins de haute qualité, en toute transparence, est aujourd’hui le meilleur argument.

Les risques et les bénéfices des choix, ou pré-conditions, que nous avons posé à notre retour ont besoin d’être équilibrés. Ils ne seront jamais à l’abri de défaillir. Alors en 2013, anticipant une années 2014 tumultueuse et après l’attaque du CICR à Jalalabad, nous avons décidé de renforcer nos mesures de sécurité dans toute la mission : plus de control sur les entrées, un système d’alerte et des pièces sécurisées. Beaucoup, nous le savons, ont instinctivement désapprouvé ces choix. Parce que MSF ne devrait pas se bunkeriser, parce que MSF devrait être présente dans les districts. Bien que ces réflexions soient justes, je suis convaincu que s’il y a une chose à apprendre de Bagdhis, c’est qu’il faut contrebalancer ce que MSF devrait être avec ce que MSF peut être. Ce dont nous avons besoin, c’est de questionner inlassablement ce contexte et se modeler en fonction de lui, sans pour autant compromettre notre vision ou nos principes.

C’est notre histoire qui nous construit. Pour beaucoup de nos staffs actuels, nationaux comme internationaux, les prénoms d’Hélène, Pim, Egi, Fasil Ahmad et Besmillah résonnent. Ils n’ont peut être pas été aussi directement affectés que les équipes de 2004, mais tous portent cette histoire. Le retour de MSF a été hautement salué lors de réunions avec nos interlocuteurs clefs. Le souvenir de ceux qui se sont battus pour apporter des soins à ceux qui en avaient besoin n’est pas toujours palpable. Mais les conséquences de cette attaque font aujourd’hui partie de notre identité, elles ont sculpté notre façon d’opérer dans cet environnement complexe.

L’écrivain et poète Américain Robert Penn Warren a écrit :
« History cannot give us a program for the future, but it can give us a fuller understanding of ourselves, and of our common humanity, so that we can better face the future »
 
Benoit de Gryse
MSF Country Representative in Afghanistan
© Andrea Bruce/ Noor Images
© Andrea Bruce/ Noor Images
The MSF mobile clinic arrives at the village of Spinar Poza just east of Kabul, Afghanistan.

Every morning at 08.00 at the team meeting in Kabul, Hélène, Pim, Egil, Fasil Ahmad et Besmillah are among us. Their wooden framed photo looks upon us when we as the Afghanistan coordination team explain our daily planning, share some context information, and discuss future ambitions. And ambitious we are. By the end of this year, around 2200 Afghan staff and more than one hundred international staff will be working with us. Aside from running the four hospitals we have today, we are in the process of opening a fifth project, a maternity in Kabul, and we just submitted a proposal for a sixth project, in Kandahar.

It took a long time to regain such a level of confidence, as it was our confidence that was taken away from us ten years ago, on 2 June 2004. The continued presence of our five colleagues is both a daily visible reminder to us, and also had a lasting, profound influence on shaping MSF’s return to Afghanistan in 2009.

In 2009, the landscape in Afghanistan was in the process of becoming even more complex. A counter insurgency strategy was trying to take root, while armed opposition groups were strengthening their resolve. Tribes were being forced to align themselves more clearly and the scale of the economy of war, including the drug trade, was growing even further. The regional tensions, especially between India and Pakistan and the broader geopolitical dimensions, between the US and Iran were also playing a role.

If, in general, MSF is used to working in complex emergencies, the brutality of the incident forced us to question things we perhaps took for granted, including our acceptance, understanding of the context, and respect for medical teams. Therefore, a careful return with a much more consistent and unilateral voice toward all armed groups and all key stakeholders was proposed. This idea became the foundation for the intersectional approach, where today three operational centres work within one shared framework.   

The incident could have led MSF to decide never to return to Afghanistan. But from 2007 onwards, the needs were overwhelmingly clear and our absence was so badly felt, not only in Afghanistan, but also within MSF. Not helping the Afghans with whom we had developed a close bond over the years, felt wrong and unjust. To start preparing for the return was a difficult decision to take for the organisation and for the families who lost a child, a husband, a father or a friend.

Thanks to this decision, many women’s lives have been saved during the 34,000 deliveries our teams assisted in 2013. More than 3000 babies were safely born after a complicated delivery. Nearly 100,000 people found their way to our emergency rooms to receive urgent care and more than 11,000 patients were operated on, including 1474 caesarean sections. With these figures, the relevance of MSF’s activities in Afghanistan is clear to our national and international staff and the communities we help.

MSF has a very important role to play in today's Afghanistan as an independent organisation. After 30 years of war, the conflict is once again scaling up, this against the backdrop of an international community which seems set to reduce its attention to Afghanistan. Also, since 2001, donors have oriented their health focus mainly on coverage of primary health care, with only a limited focus on secondary health care. It is in this area where MSF wants to play a role and as shown, has showed very positive results.

But more than ever, we must refrain from self-congratulations. We need to remain modest and humble, especially when it comes to the assumption of universal acceptance of MSF. The incident in Badghis, but also other incidents that have happened in Afghanistan since, show us that it takes but one individual to change everything. The recent attack on the CURE hospital in Kabul is one example that reminded us of our own fragility.

This awareness makes us define the MSF framework very clearly. First of all, it was clear from the beginning that it would be difficult to negotiate access to the districts, especially when we first returned to Afghanistan. Hence a country strategy was devised to start working in urban centres, which are more populated and less complicated to reach. This strategy would let us limit the number of movements of our teams and reduce exposure. This coincided with what we defined as our medical priorities, that is, secondary health care. 

Still, the projects we have today are not located in the easiest areas. Within the framework, it was decided we should avoid going where the money and/or other organizations went. MSF wanted to stay true to the adagio to support the more neglected provinces or areas. Often this has been a very lonely choice as it does expose us. In Helmand, in Khost and in Kunduz we are one of the few international organizations, and together with the ICRC, nearly the only one working with international staff. On the other hand, in doing so, we might have been able to control our negotiated access better.

Working with international staff has been abandoned by many, leaving their national staff exposed to outside pressures often difficult to resist and in charge of negotiations with armed groups. This is an option MSF does not want to take.

Although the decision to have international staff permanently in the projects means we cannot move far outside of the provincial capitals, it does allow us not to transfer risk to our national staff. Even if having many international staff raises our profile, it also offers a buffer between our Afghan staff and outside pressure. Furthermore, our international staff transfer knowledge to their Afghan counterparts and help to improve the quality of care. It is this quality, in addition to our principles, which provides us protection. NGOs, including MSF, are mostly judged by what we bring and how we implement our activities. Bringing high quality care, with full transparency, is what is working best for now.

The risks and benefits of these choices, or pre-conditions, made upon our return, need to be balanced. They will never be fail proof. Therefore, in 2013, following an anticipated troublesome 2014 and following an attack on the ICRC in Jalalabad, we decided to step up our protection measures in the whole mission, mainly through a stronger focus on access control, alert systems and safe rooms. We know that many people in MSF instinctively disagree with these measures and pre-conditions. They believe MSF should not bunkerise itself and that MSF should be out in the districts.  Although these are valid reflections, it is my belief that if there is anything we should learn from Badghis, it is that we should balance what MSF should be with what MSF can be. A continued questioning of the context and shaping ourselves within it, without compromising our vision and principles, is what is needed.  

Our history shapes us. For many of our current staff, both national and international, the names of Hélène, Pim, Egil, Fasil Ahmad et Besmillah have a strong resonance. They may not have been as directly affected as the teams in 2004, but we all carry this history. MSF’s decision to come back has been highly valued during numerous meetings with key stakeholders. The memories of those who have struggled to bring health care to those in need, may not be visible to all at all times, but the consequences of the incident have become engrained in our identity and in how we operate in these complex environments today.

As the American writer and poet Robert Penn Warren wrote:
"History cannot give us a program for the future, but it can give us a fuller understanding of ourselves, and of our common humanity, so that we can better face the future."
 
Benoit de Gryse
MSF Country Representative in Afghanistan
© Andrea Bruce/ Noor Images
At an MSF mobile clinic in the village of Buthkak, on the outskirts of Kabul, Afghanistan, a nurse discusses family planning options with mothers while they wait for antenatal or postnatal care, or child vaccinations.
By: Göran Svedin