12 days in Sierra Leone on Ebola

A reflection of some of the medical and humanitarian stakes for MSF

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I had the opportunity of travelling from the North to the South of Sierra Leone, discussing with our teams, the health services, patients, community leaders and also looked at the data. The situation is perhaps... best described as catastrophic!

Villages and communities have disappeared… but in the statistics... they will never appear... there will be no names nor true addresses. In one village 40 inhabitants, only one survivor... then the story of an entire 12 member family who died. I could go on and on!

On the ground, there is barely still any real "hands on" and all the requests for help that we made to various governments have fallen on deaf ears or at least,  that's what the reality shows on the ground! The district health office of Kailahun with about half a million population to cater for, has only 3 ambulances to carry patients from various parts of the district that has been the epicentre of the epidemic... they are barely functional!

Deep down, I feel a certain betrayal by the international community for a population in dire need and a betrayal of our MSF teams on the ground who are working desperately and braving the odds... but for which the price has been very high with many loved ones lost.

For now, the most dramatic of the Ebola situation is not the virus itself... but inaction on the ground!

From a medical angle this epidemic is different in many ways and has challenged the control
paradigms. The case load is widely dispersed with an “exponential” trend. An effective response needs an “exponential” response that takes into consideration coverage and access issues. Hailed by many as an effective measure, the quarantine by the government brought chaos to community infection control.  Populations that survived now prefer to die rather than be under forced military quarantine and die of hunger. They deliberately give false home addresses, hide Ebola cases, drive health workers out of communities and complicate the identification of clusters.  The solution to Ebola control is surely not military control but a public health one! Re-establishing community trust and acceptability is going to be hard work.

MSF has made laudable efforts as regards safety of its health workers - this is a cornerstone of all our Ebola activities. In contrast, the recent WHO figures of 521 health workers infected with 272 deaths is sobering. We surely missed the boat here with inadequate emphasis and advocacy for health facilities and health workers outside MSF. The result – a rapid erosion of the basic health infrastructure, sustained cessation of basic preventive activities (e.g. routine vaccinations), and complete lack of access to emergency surgery and obstetric care. Undoubtedly there will be a rebound effect on population mortality and the incidence of preventable infectious disease such as measles. What was initially an Ebola epidemic is rapidly transforming into a “complex medical humanitarian emergency”. When the media cameras withdraw, revamping the debris of the crippled health system will need sustained attention, expertise and advocacy.

There are then the humanitarian dilemmas and stakes. MSF volunteers who went to “save lives” have to reckon with the deep despair of daily deaths… including of their own colleagues. Skilled doctors end up relegated in their medical acts to the most basic… ORS, Paracetamol…Yes!  There is still no definitive treatment! One may even dare ask… why do we even need doctors?

Ebola has even challenged humanitarianism in itself. When a dying patient is denied entry into an MSF facility or dies at our doors due to lack of space (despite the recognition and respect for the very valid reasons for this action), the undeniable deeper reality of “humanitarianism denied” cannot easily be shunned away.

Then the overwhelming patient perspective witnessed by atrocious suffering. The pace of evolution is dramatic. Within a bare period of 10 days or less, patients who initially walked in with a simple fever, rapidly become moribund and cachectic. Their eyes portray a deep sense of hopelessness and desperation which cannot be forgotten. It brings back the striking reality of HIV/AIDS and the slow downward evolution of AIDS patients without ART over a period of 10 years. The stark difference… with Ebola, this is a fast-forward of the HIV/AIDS story… from 10 years to 10 days!

But not all is bad news and despite the odds, hundreds, if not thousands of patients have recovered under our care. We must take heart in this as “every life saved under these circumstances is humanity saved”.

Furthermore, for the first time ever, there is political momentum as never seen before and this must be cherished. Good willing people have come from around the world and genuinely want to help. Ebola centers have begun to mushroom in the country and they appeal to MSF to guide their early paths.

A new “window of opportunity” has surely opened in front of us… and we might be able to propel the large scale ground response we have appealed for before it is too late. How tactically we now use this opportunity may  influence MSF’s identity  – indeed, it is not an overstatement to think that it may determine the future of the Ebola epidemic in West Africa…in fact, it might determine what future remains for West Africa !

31 October 2014
Dr Rony Zachariah
Medical Department (Operational Research)

12 jours en Sierra Leone sur le front d’Ébola  – réflexions sur une série d’enjeux médicaux et humanitaires pour MSF

J’ai eu l’occasion de parcourir la Sierra Leone du nord au sud pour discuter avec nos équipes, les services de santé, les patients, les chefs de communautés… J’ai aussi examiné les données disponibles. La situation est tout simplement… catastrophique !   

Des communautés et des villages ont disparu, mais cela, on ne le verra jamais dans les statistiques. Idem pour les noms des victimes d’Ébola et leurs adresses. Dans un village de quarante habitants, un seul survivant. Il y a aussi cette famille de 12 personnes… aucun survivant. Et je pourrais continuer encore ! 

Concrètement, la réponse se fait attendre sur le terrain ; toutes les demandes d’aide adressées aux différents gouvernements sont restées lettre morte, c’est la réalité observée sur le terrain !

Le bureau du district de santé de Kailahun, qui couvre un demi-million d’habitants, ne possède que trois ambulances pour transporter les patients venant des quatre coins du district – épicentre de l’épidémie. Qui plus est, ces ambulances sont en très mauvais état !   

Je ressens au plus profond de moi comme une trahison de la part de la  communauté internationale. Une trahison à l’égard d’une population des plus vulnérables mais aussi à l’égard de nos équipes MSF qui travaillent d’arrache-pied et tentent désespérément de défier le sort… beaucoup ont perdu des êtres chers et paient ainsi aussi un lourd tribut à la maladie.  

Pour l’heure, si la situation est catastrophique sur le front d’Ébola, ce n’est pas tant à cause du virus proprement dit mais de… l’inaction sur le terrain ! 

Sur le plan médical, cette épidémie diffère à de nombreux égards des précédentes et elle exige dès lors d’autres modèles de contrôle de la maladie. Les cas sont dispersés à travers un vaste territoire et se multiplient de manière exponentielle. Pour être efficace, la réponse doit donc être « exponentielle » elle aussi, et prendre en compte les questions de couverture et d’accès. Saluées par beaucoup pour leur efficacité, les mesures de quarantaine imposées par le gouvernement n’ont fait qu’ajouter au chaos et désorganiser le contrôle au niveau des communautés. Les populations qui ont survécu préfèrent à présent succomber à la maladie plutôt que d’être mises en quarantaine par l’armée et mourir de faim. Les gens donnent délibérément de fausses adresses, cachent les malades, chassent les agents de santé des communautés et compliquent l’identification des poches d’Ébola.  En matière de contrôle de l’Ébola, la réponse n’est certainement pas militaire, elle est du ressort de la santé publique ! Regagner la confiance des communautés pour nous faire accepter promet d’être un travail de longue haleine.       

MSF a consenti des efforts louables pour assurer la sécurité de son personnel soignant – c’est d’ailleurs la pierre angulaire de toutes nos activités Ébola. Par contre, les chiffres publiés récemment par l’OMS, qui font état de 521 travailleurs de la santé infectés dont 272 décès, donnent à réfléchir. Concernant cet aspect, nous avons sûrement raté le coche en négligeant les structures de santé et le personnel médical ne relevant pas de MSF et en ne nous mobilisant pas assez en leur faveur. Le résultat ? Une érosion rapide des infrastructures de santé de base, une interruption prolongée des activités préventives essentielles (par ex. les vaccinations systématiques) et un accès totalement insuffisant aux soins chirurgicaux et obstétricaux d’urgence.  L’on risque très certainement d’observer un effet rebond sur le taux de mortalité de la population et sur l’incidence de maladies infectieuses évitables, comme la rougeole. Ce qui était au départ une épidémie d’Ébola risque de se transformer rapidement en une « urgence médicale humanitaire complexe ».  Lorsque les caméras des médias se seront retirées, remettre en état ce qui reste d’un système de santé paralysé exigera une attention soutenue, de l’expertise et des efforts de plaidoyer.  

Il ne faut pas non plus oublier les dilemmes et les enjeux humanitaires. Les volontaires de MSF partis sur le terrain pour « sauver des vies » doivent affronter leur propre désespoir face aux décès quotidiens… y compris de leurs confrères et collègues. Des médecins expérimentés et spécialisés finissent par devoir accomplir des actes médicaux des plus élémentaires… administrer du liquide ORS, du paracétamol… Eh oui !  Il n’existe pas encore de traitement bien défini ! On en viendrait même à se demander si nous avons vraiment besoin de médecins…

Ébola pose en soi un défi humanitaire. Lorsqu’un patient mourant se voit refuser l’accès à une structure de santé MSF ou meurt devant notre porte, faute de lits (malgré la reconnaissance et le respect dont bénéficie, pour de très bonnes raisons, notre intervention), il est difficile de nier la profonde réalité du « refus du droit à l’aide humanitaire ».   

Autre aspect, les atroces souffrances qui témoignent de la terrible perspective du patient. La maladie est foudroyante. En dix jours, voire moins, des patients admis pour une simple fièvre deviennent moribonds et cachectiques. Le profond désespoir qu’on lit dans leurs yeux laisse une trace indélébile. La situation nous rappelle la terrible réalité du VIH/sida d’avant l’ère des ARV, la déchéance progressive de ces patients sur une période de dix ans. À la différence près qu’avec Ébola, la maladie progresse à la vitesse « grand V». De 10 ans, on est passé à 10 jours !   

Mais il n’y a pas que des mauvaises nouvelles car, malgré les obstacles, des centaines et peut-être même des milliers de patients sont aujourd’hui guéris grâce aux soins que nous leur avons prodigués. Nous devons nous en réjouir car « chaque vie sauvée dans de telles circonstances, c’est une partie de l’humanité sauvée ».   

En outre, on voit enfin et pour la première fois se mettre en place une dynamique politique sans précédent, ce dont nous ne pouvons que nous réjouir. Des gens de bonne volonté sont venus des quatre coins du monde pour apporter une aide réelle. Les centres de traitement Ébola commencent à se multiplier dans le pays. Des centres qui demandent à MSF de les guider dans leurs premiers pas.  

De nouvelles opportunités s’offrent à nous, la chance de renforcer, avant qu’il ne soit trop tard, la réponse à grande échelle sur le terrain que nous avons demandée. La façon nous allons saisir cette chance pourrait bien influencer l’identité de MSF – et l’on peut affirmer, sans crainte d’exagérer, que cela influencera l’avenir de l’épidémie d’Ébola en Afrique de l’Ouest. Il y va de l’avenir de l’Afrique de l’Ouest !   

31 octobre 2014
Dr Rony Zachariah
Département médical (recherche opérationnelle)

 

By: Göran Svedin