Why we distributed beer and cigarettes to patients

EN FRANCAIS
 

Volle GAZ article published in the Contact magazine

Dale Koninckx (HP), Lou Richelle (MED), Sofia Rodriguez (MHAM) and Line Lootens (NAM).

PROJECT: Covid-19 – Tour & Taxi medical shelter – Migrants and homeless people

 


FROM COVID TO CIGARETTES: ADAPTING CARE

During the Covid-19 epidemic in Belgium at the start of 2020, a 150-bed medical shelter was set up at the Tour & Taxis site in the centre of Brussels to isolate and pro- vide basic treatment to certain vulnerable populations, particularly migrants and homeless people. Patients were referred from shelters or hospitals in Brussels and were then isolated at the medical shelter for an average of 5 to 14 days, before returning to their initial shelter or another establishment identified in partner- ship with players across Brussels. The most severe cases were counter-referred to hospitals.

At least, that was the theory… As often happens during emergencies, we were prepared to handle our share of daily mishaps, especially upon opening. However, the problems encountered quickly took an unexpected turn. While we were busy implementing new IPC (infec- tion prevention and control) and Covid-19 treatment protocols, and while the logistics and HR organisation of this little 150-bed monster were primarily focused around this type of care, it became clear that our ‘Covid patients’ were arriving at the medical shelter with more than just Covid to deal with, things we were not pre- pared to treat, such as addictions.

The intercultural mediation and health promotion team remembers one patient in particular who arrived at the centre and could only speak Polish. With no translator available that day, they used Google Translate to talk with him. His first words, literally transcribed by the app, were: ‘Where am I? I need a cigarette!’ Another patient, French-speaking this time, talking to another HP during an admission briefing: ‘Well, I lost my mother two years ago and my wife last year, since then I’ve been an alcoholic and heroin addict. I’ve managed to stop taking heroin for several months, but without alcohol, it’ll be difficult to hold out here. I’m scared about what it might do to me.’

We were, in fact, in the process of quarantining a population that is particularly susceptible to vari- ous types of addiction, without having put in place the appropriate care or acquiring the expertise to do so. We did not have any cigarettes and had banned drugs in the shelter. In addition, any departure from the shelter without medical authorisation was con- sidered definitive. This meant that those who chose to leave became trapped on the street, with no pos- sibility of returning to a day shelter, since these were only accepting people who had completed a period of quarantine or who had tested negative.

Very quickly, patients expressed their frustration about not being able to buy tobacco or to go out and buy some. Tensions began to run fairly high and the beneficiaries very quickly sought ways to procure what they wanted through various means such as dealing or trafficking, racketeering between patients, sneaking out of the shelter, calling friends or constantly making demands of the staff, some even insisting on giving us their bank card and code to go and do their shopping. This situation naturally increased the level of tension, reduced the level of acceptance of Covid treatment and compromised security, both for the patients and the staff. It also encouraged interaction between sus- pected and confirmed Covid patients, as well as bar- tering between those who still had a packet on them at the time of their admission and those who arrived empty handed. Such exchanges were of course against the IPC rules in place.

Given the situation, and after a few days of the HPs informally distributing or purchasing packets on a vol- untary basis, the team decided to acquire a stock of cigarettes. Distribution was organised and the quantity given was assessed after discussion with the doctor. Making it free-of-charge was deemed necessary in order to avoid ‘squeezing out’ money for the shelter, but also to avoid discriminating against patients who did not have the means to buy them, and putting addi- tional pressure on this already vulnerable and stigma- tised population. This distribution immediately brought relief to the patients who needed it, reduced tensions and made the job easier for our staff.


FROM CIGARETTES TO CANS: THE DANGERS AND COMPLEXITY OF WITHDRAWAL


The cigarette example quickly proved to be an indica- tor of the problems that we were going to encounter with other addictions. Either way, patients’ addiction to certain products, legal or otherwise (alcohol, can- nabis, crack, cocaine, heroin, etc.), not only made their quarantine sometimes impossible (they would sneak out, did not wish to remain in the shelter, or simply did not wish to be referred there), but also had a negative impact on their health due to the enforced withdrawal, such as epileptic seizures, restlessness, anxiety and other forms of distress, which were sometimes criti- cal and combined with other pre-existing psycho-so- cial disorders.

We felt that placing patients in such a situation was unacceptable on a medical, human and ethical level. Indeed, those who had a roof over their heads were able to continue drinking during the Covid-19 period if they wished. Was it acceptable, due to the fact that these people were homeless, and due to a pub- lic health challenge, for us to deprive them of this freedom? On a medical level, we also had to avoid under-reporting, which is not without risk (alcohol withdrawal can be fatal), the risks and distress asso- ciated with withdrawal, and also excessive alcohol use afterwards, which can also be fatal. Given the unprecedented context, we also tried to understand what was going on in other similar contexts and found out that the Fédération Addiction1 was strongly recommending the distribution of alcohol in Covid- 19 shelters, not only for the above-mentioned med- ical reasons, but also to improve management and ease tensions in the shelter.

Based on this information, and after consulting with several organisations that are experts in risk reduction and in work with drug users in Belgium and Brussels, we started considering the prospect of providing access to alcohol in the shelter. We began with high-dose sed- atives (benzodiazepines), medications indicated for alcohol-dependent patients undergoing withdrawal. This helped stabilise some of the patients, but not all. Those with severe addiction and who continued to ask for alcohol despite the substitutes, were given beers in secret. They were asked to drink them in their room, not to share them with any of the others, and not to go out and buy any. The dose was set based on a medical assessment, which included a psychological consulta- tion and took into account the overall situation of the person: their comorbidities, their chronic medication and any medication administered acutely at the centre.

 

FROM CANS TO CAFETERIA: BREAKING THE TABOO AND OPENING COMMUNICATION

While the ‘secret cans’ solution helped drastically reduce tensions, rumours quickly grew and several other patients were surprised to see alcohol circulating despite the fact that it was explicitly banned. The sit- uation became more challenging as regards requests from other beneficiaries to have access to alcohol, about the apparent inconsistency in the shelter rules (which discredited them), and also the intercultural friction associated with banning alcohol for certain communities sharing the same living space.

To resolve these problems, it was decided to open a cafeteria in an adjacent area, separate from the rooms, which would offer a selection of free alcoholic and non-alcoholic drinks (sparkling water, coke, tea, coffee, beers, fruit juice, etc.), in order to avoid the stigmati- sation of users. Every patient could visit the cafeteria and drink a maximum of 3 beers (3 units of alcohol = 3 x 25 cl ABV 5%) per day, a dose set in line with WHO recommendations. Prevention messages were shared with the patients based on recommendations by MoDus BiBendi (a collective of players working to reduce the risks of alcohol).2

We won’t hide the fact that this relaxing of the rule was subject to much debate which was as necessary as it was relevant. As a medical organisation, can MSF give alco- hol to patients? Will we be encouraging those who have not drunk previously to do so? Will we be able to manage any jealousy between those who ‘only’ have three beers a day and others who have more? How will we set these boundaries? Will there be abuses and fighting?

We quickly realised that it was the patients themselves who could provide the answers to these questions. After the cafeteria opened, we were able to easily talk with patients who had until then only talked very little, particularly those who felt guilty or stigmatised for their addiction. Also, it quickly became logical that the dose of alcohol would be determined after discussion with the doctor, and several patients voiced their wish to start giving up drinking and voluntarily limit their alcohol use. Putting an end to the ban and the ‘secrecy’ enabled us to increase our capacity to intervene and monitor throughout the treatment, taking into account these substances in the same way as we do medicines (alcohol dependence is a chronic disease), almost like medical prescriptions, by writing them in the patient’s file and drawing up protocols for managing quantities and interactions with other treatments.

 

WE ARE STILL ONLY AT THE APERITIF…

Of course, this system has its limitations and we got no further than the pilot stage, as the cafeteria only opened two weeks before the project’s closure. These include, for example, the need for a detailed history at the time of the patient’s admission, the impossibility of finding a substitute for certain substances such as can- nabis, crack or cocaine and, above all, the complexity of the withdrawal process which should not be taken lightly and which was not really our initial mandate at the Covid shelter. One of the team’s responsibilities, for example, was to tell patients that ‘starting withdrawal in this environment is not ideal, due to lack of expertise, equipment and trained staff.’ Another major, fairly clas- sic, controversial point was of course the encourage- ment to use alcohol that a place of consumption such as a cafeteria offering free drinks can generate. Although this is not the place to rekindle the debate, this point must be considered according to the context and med- ical priorities, and must be included in all debates on drug legalisation.

We would like to close by saying that such a space abso- lutely requires expertise in risk reduction and addiction management, particularly where multi-use is con- cerned, and demonstrates the full complexity of such a treatment which flirts with the boundaries of ‘do no harm’. The teams’ training requirements must be taken into account and it proved essential to work with experts in the matter to be sure of moving toward a suitable and robust solution, not only in line with the patients’ needs, but also our humanitarian principles.


 

POURQUOI ON A DISTRIBUE DES CIGARETTES ET DES BIERRES AUX PATIENTS?

 

Article publié dans CONTACT


Dale Koninckx (HP), Lou Richelle (MED), Sofia Rodriguez (MHAM) et Line Lootens (NAM

PROJET : Covid-19 – Centre d’hébergement Tour & Taxi Migrants et sans abri

 

"On ne vous cachera pas que cette ouverture a fait l’objet de longs débats aussi nécessaires que pertinents. MSF, en tant qu’organisation médicale, peut-elle donner de l’alcool aux patients ? Va-t-on inciter à consommer ceux qui ne l’auraient pas fait autrement ? Va-t-on pouvoir gérer les jalousies entre ceux qui n’ont « que » trois bières par jour et les autres, qui ont besoin de plus ?"

Lors de l’épidémie de Covid-19 survenue en Belgique début 2020, un centre d’hébergement médicalisé de 150 lits a été installé au cœur de Bruxelles, sur le site de Tour & Taxis, dans le but de permettre l’isola- tion et le traitement de base de certaines populations vulnérables, notamment les migrants et sans-abris. Les patients étaient référés depuis des structures d’hébergement ou des hôpitaux de Bruxelles et étaient ensuite isolés au sein du centre, entre 5 et 14 jours en moyenne, avant de repartir dans leur centre d’accueil initial ou dans un autre établissement identifié en parte- nariat avec les acteurs de la ville de Bruxelles. Les cas les plus graves étaient quant à eux contre-référés dans des hôpitaux.

Bon, ça, c’était la théorie… Et comme souvent lors des urgences, on était prêts à affronter notre lot de pépins quotidiens, surtout à l’ouverture. Néanmoins, les problèmes rencontrés ont rapidement pris une tournure inattendue. Alors que nous nous affairions à mettre en œuvre de nouveaux protocoles IPC et de prise en charge Covid-19 et tandis que l’organisation logistique et RH de ce petit monstre de 150 lits était axée essentiellement autour de ce type de prise en charge, force fut pour nous de constater que nos « patients Covid » arrivaient au centre avec d’autres choses que le Covid dans leurs bagages, choses que nous n’étions pas prêts à prendre en charge, par exemple des dépendances. 

L’équipe de médiation interculturelle et de promotion de la santé se souvient notamment de ce patient arrivé au centre et ne pouvant communiquer qu’en polonais. Sans traducteur disponible ce jour, ils ont utilisé Goo- gle Traduction pour dialoguer avec lui. Ses premiers mots, littéralement transcrits par l’application, étaient alors: « Je suis où ? J’ai besoin d’une cigarette ! ». Un autre patient, francophone cette fois-ci, s’adressait à un autre HP lors du briefing d’admission : « Voilà, j’ai perdu ma mère il y a deux ans et ma femme l’année passée, depuis je suis alcoolique et héroïnomane. J’ai réussi à arrêter l’héro depuis plusieurs mois mais sans alcool, ça va être chaud de tenir ici. J’ai peur de ce que ça peut me faire».

En fait, nous étions en train de mettre en quarantaine une population particulièrement en proie à diverses formes d’addictions sans avoir pu mettre en place une prise en charge adaptée ni bénéficier de l’expertise pour ce faire. Nous n’avions pas de cigarettes et avions interdit les drogues au sein du centre. En outre, toute sortie du centre était considérée comme définitive si elle se faisait sans autorisation médicale, laissant ceux qui le souhaitaient prisonniers de la rue, sans aucune possibilité de retourner dans un centre d’accueil de jour, puisque ceux-ci n’acceptaient désormais que des personnes ayant complétés une période de quarantaine ou ayant été testés négatifs.

Très rapidement, les patients ont donc exprimé leurs frustrations quant à l’impossibilité d’acheter du tabac ou de sortir pour s’en procurer. Les tensions étaient assez fortes et les bénéficiaires ont très vite cherché à se fournir par divers moyens, comme le « deal» ou le « trafic », le racket entre patients, la sortie du centre en cachette, l’appel à des amis ou encore les demandes incessantes au staff, certains insistant pour nous donner leur carte bancaire avec leur code pour aller faire leurs courses. Cette situation a bien entendu augmenté le niveau de tension, réduit le degré d’ac- ceptance de la prise en charge Covid et compromis la sécurité, tant pour les patients que pour le staff. Elle a aussi favorisé l’interaction entre patients suspects et confirmés ainsi que le troc entre ceux qui avaient encore un paquet sur eux lors de leur admission et ceux qui sont arrivés les mains vides, ces échanges étant évidemment contraires aux règles IPC en vigueur.

Face à cette réalité et après quelques jours de distri- butions informelles ou d’achats sur base volontaire de paquets par les HP, l’équipe a pris la décision de constituer un stock de cigarettes. Une distribution a été organisée et la quantité donnée était évaluée après discussion avec le médecin. La gratuité s’est avérée nécessaire pour ne pas « faire sortir» de la monnaie du centre, mais aussi éviter de discriminer les patients qui n’auraient pas les moyens de s’en procurer et ne pas mettre une pression supplémentaire sur cette popula- tion déjà précarisée et stigmatisée. Cette distribution a immédiatement soulagé les patients en manque, réduit les tensions et facilité le travail du staff.


DES CIGARETTES AUX CANETTES : DANGERS ET COMPLEXITÉ DU SEVRAGE

L’exemple des cigarettes s’est rapidement avéré être un indicateur des problématiques que nous allions rencontrer dans le cadre d’autres assuétudes. En tout état de cause, la dépendance des patients à certains produits, légaux ou non (alcool, cannabis, crack, cocaïne, héroïne, etc.), a non seulement rendu leur confinement parfois impossible (ils sortaient en cachette, ne souhaitaient pas rester au centre ou ne souhaitaient simplement pas y être référés) mais a aussi entraîné des conséquences néfastes pour leur santé en raison du sevrage imposé, comme des crises d’épilepsie, de la nervosité, de l’angoisse et d’autres souffrances parfois critiques et ajoutées à d’autres troubles psycho-sociaux préexistants.

Placer les patients dans une telle situation était à notre sens inacceptable à la fois au niveau médical, humain et éthique. En effet, toute personne ayant un toit a pu continuer de boire si elle le désirait pendant cette période de covid-19. Était-il acceptable, du fait que ces personnes étaient sans domicile et pour un enjeu de santé publique, que nous les privions de cette liberté? Au niveau médical, nous devions également éviter les sous-déclarations qui ne sont pas sans risque (le sevrage d’alcool pouvant être mortel), les risques et les souffrances associés au sevrage mais également les consommations excessives à la sortie qui peuvent également être fatales. Etant donné le contexte iné- dit nous avons également essayé de comprendre ce qui se passait dans d’autres contextes similaires et pris connaissance du fait que la Fédération Addiction1 recommandait fortement la distribution d’alcool dans les centres de confinement pour les raisons médicales citées mais également pour une meilleure gestion et un apaisement des tensions en interne.

Sur base de ces constats, et après consultation de plusieurs organisations expertes dans la réduction des risques et le travail avec les usagers de drogue en Belgique et à Bruxelles, nous avons commencé à envisager la perspective d’approvisionner le centre en alcool. Nous avons commencé par des sédatifs à haute dose (benzodiazépines), médication indiquée pour les patients alcoolodépendants en sevrage. Cela a permis de stabiliser une partie des patients mais pas tous. Pour certains avec une dépendance sévère et réclamant encore – malgré les substituts – de l’al- cool, des bières ont été données en cachette. Il leur était demandé de les consommer dans leur chambre, de ne pas les partager avec d’autres et de ne plus sortir pour s’en procurer. La dose était fixée après évaluation médicale, en ce compris une consultation psychologique, et prenait en compte la situation glo- bale de la personne : ses comorbidités, sa médication chronique et celle administrée de manière aigue au sein du centre.

 

DES CANETTES À LA CAFÉTARIA : CASSER LES TABOUS ET OUVRIR LE DIALOGUE

Si la solution « canettes cachées» a permis de réduire drastiquement les tensions, les rumeurs ont grandi rapidement et plusieurs autres patients se sont étonnés de voir de l’alcool circuler malgré l’interdiction expli- cite. La situation est devenue plus tendue au regard des demandes d’autres bénéficiaires pour avoir accès à de l’alcool, de l’incohérence apparente du règlement d’ordre intérieur (ce qui le décrédibilisait) mais aussi de frictions interculturelles relatives à l’interdiction de l’alcool pour certaines communautés partageant le même espace de vie.

Pour répondre à ces problèmes, il a été décidé d’ou- vrir une cafétéria dans un espace annexe, à l’écart des chambres, et d’y proposer un choix de boissons gratuites alcoolisées ou non (eau pétillante, coca, thé, café, bières, jus de fruits, etc.), de façon à évi- ter la stigmatisation des consommateurs. Chaque patient pouvait s’y rendre et y consommer maximum 3 bières (3 unités d’alcool = 3x25cl à 5°) par jour, dose fixée en accord avec les recommandations de l’OMS. Des messages de prévention ont été partagés avec les patients qui se basaient sur des recommandations de Modus Bibendi (collectif des acteurs de Réduction des Risques Alcool)2.

On ne vous cachera pas que cette ouverture a fait l’objet de longs débats aussi nécessaires que pertinents. MSF, en tant qu’organisation médicale, peut-elle donner de l’alcool aux patients? Va-t-on inciter à consommer ceux qui ne l’auraient pas fait autrement ? Va-t-on pouvoir gérer les jalousies entre ceux qui n’ont « que » trois bières par jour et les autres, qui ont besoin de plus? Comment allons-nous fixer ces limites? Va-t-il y avoir des abus et des bagarres?

Nous avons rapidement pu témoigner que ce sont les patients eux-mêmes qui étaient porteurs de réponses à ces questions. Dès l’ouverture de cette cafétéria, nous avons pu discuter facilement avec des patients qui ne parlaient habituellement que très peu et en particulier ceux qui souffraient de culpabilité ou de stigmatisation à l’égard de leur dépendance. Aussi, il est devenu rapi- dement logique que la dose d’alcool serait fixée après discussion avec le médecin et plusieurs patients ont manifesté leur souhait de commencer un sevrage ou de limiter volontairement leur consommation. Mettre un terme à l’interdiction et au « en cachette » nous a permis d’accroître notre capacité d’intervention et de monitoring tout au long de la prise en charge, en consi- dérant ces substances au même titre que des médica- ments (l’alcoolodépendance est notamment une mala- die chronique), quasiment comme des prescriptions médicales, en les inscrivant dans le dossier du patient et en établissant des protocoles pour la gestion des quantités et l’interaction avec d’autres traitements.

 

ON EN EST SEULEMENT À L’APÉRO…

Bien entendu, ce système comporte des limites et en est resté au stade du pilotage, la cafétaria ayant été ouverte deux semaines avant la fermeture du projet. Celles-ci incluent par exemple le besoin d’une anamnèse détail- lée à l’admission du patient, l’impossibilité de trouver un substitut pour certains produits comme le cannabis, le crack ou la cocaïne et encore, surtout, la complexité du processus de sevrage qui n’est pas à prendre à la légère et qui n’était pas vraiment notre mandat initial au sein de ce centre Covid. Une des responsabilités de l’équipe était, par exemple, de pouvoir dire aux patients que « commencer un sevrage dans cet environnement n’est pas idéal, faute d’expertise, d’équipement et de staff formé». Une autre controverse importante, assez classique, était bien sûr l’incitation à consommer qu’amène un lieu de consommation tel qu’une cafété- ria proposant des boissons gratuites. Si ce n’est pas ici le lieu de relancer le débat, il est essentiel de consi- dérer ce point en fonction du contexte et des priorités médicales, et de le replacer aussi dans l’ensemble des débats sur la légalisation des drogues.

Nous souhaiterions conclure en disant qu’un tel espace nécessite absolument une expertise en termes de réduction des risques et de gestion des assuétudes, en particulier dans le cadre des poly-consommations, et fait ressortir toute la complexité d’une telle prise en charge qui flirte avec les limites du « do no harm ». Les besoins en formation des équipes sont à prendre en compte et il s’est avéré indispensable de collaborer avec des experts en la matière pour être sûr d’avancer vers une solution adéquate et solide, en accord avec les besoins des patients mais aussi de nos principes humanitaires. 

 

 

 

 

By: Sophie Guillaumie